老黄酒说耳鸣之 ——客观性耳鸣

旧婪

记得初学耳科的时候，有位前辈给我们指出耳科学面临“三座大山”——耳聋、耳鸣和眩晕。

这二十余年以来，经过耳科及相关专业“现代愚公”们的辛勤努力，“三座大山”似乎已不再是从前的“方七百里，高万仞”了，但移山成效各有不同。

耳聋这座山可以说移走大半：多数耳聋致病原因可以清楚查明（遗传性、药物性、噪声性、老年性、炎症因素、肿瘤因素等），检查方法也是丰富多样（电测听、声导抗、脑干诱发电位、耳声发射、影像学等），治疗手段更是层出不穷（各类听力重建技术、助听设备和骨导植入、广泛开展的人工耳蜗技术、听觉脑干植入等），各级预防基本网络健全（产前诊断、遗传咨询、基因检测、人群普查、社区宣传等）。

眩晕，尤其是耳源性眩晕，搬走这座山似乎也是可以充满信心的。近年来随着诊疗技术的进步，大部分眩晕可诊可治，比如耳石症（良性阵发性位置性眩晕）、梅尼埃病（过去俗称“美尼尔氏病”）、偏头痛性眩晕、前庭神经元炎、迷路瘘管等等。

然而，耳鸣似乎还是最难撼动的大山。

究其原因，还是因为耳鸣机制倾向于脑功能层面，心理因素占据重要地位，看不见摸不着，这类研究本就是医学、心理学的拓荒地，更不是耳科医生的专长。

耳鸣除了患者的主诉以外，从体格检查、到仪器检查、治疗方法、机理研究，都有着不可知、不确定性，所以很多耳鼻喉科医生不愿意搞耳鸣，形容耳鸣为“玄学”，搞来搞去就是“清谈”，甚至“一派胡言”了。

不过患者的需要就是医生最大的动力，为耳鸣苦恼的人群如此之多，吸引越来越多的同仁去研究耳鸣，耳鸣这座大山也逐渐云开雾散，让我们逐渐认识其“庐山真面目”，正所谓“子子孙孙无穷匮也，而山不加增，何苦而不平？”

不过今天老黄酒要说的耳鸣一点不玄，是客观性耳鸣。

我们以前讲过，所谓耳鸣就是“明明外面没有声音，却在耳朵或脑子里听到了声音”；但是客观性耳鸣之所以叫“客观”，是说实际上还是有声音的，只是这个声音比较小，是我们身体里的声音（体声），别人不容易听到。

这个声音是物理学上真实的声波振动，仔细听是可以被他人听到或者通过仪器记录到的。

说了这么多，听官们要发懵了：“我怎么知道什么是主观性耳鸣，什么是客观性耳鸣啊？！”

老黄酒这边有个最简单的鉴别方法：凡是有节律的耳鸣声，几乎都是客观性耳鸣。

比如如果我们听到与自己心跳、脉搏一致的“轰…、轰…、轰…”、“嚯…、嚯…、嚯…”的声音，或者节律更快一些的“嗒、嗒、嗒”、“突、突、突”的声音，或是节律慢一些的、与呼吸一致的“呼……、呼……、呼……”的声音，这些都是客观性耳鸣。

在安静的环境下，检查者一侧耳朵靠近患者的耳鸣侧，或者用听诊器在耳道、耳周、颞眶部、颈部等处有时可以听到这样的声音。

客观性耳鸣在整个耳鸣人群中占比并不高，不到10%；但临床上也绝不罕见，老黄酒曾经在一次半天的门诊中遇到3例这样的患者。

那么，这些“有节律”的、“客观”的耳鸣声究竟是哪里来的呢？

刚才说过，这些声音是我们身体里的器官自己发出来的，即所谓体声。

其实在绝对安静的环境下，我们每个人都能听到自己的体声，只不过通常情况下这样的声音被环境噪音掩盖了而已。

这样的声音中，最多见的是与我们的心跳或脉搏一致的血管搏动的声音，我们又称“脉动性耳鸣”或“血管搏动性耳鸣”；其次是节律更快的由于耳内或耳周肌肉痉挛震颤导致的声音，我们称为“肌源性耳鸣”；再其次是我们的呼吸声由于鼻子和耳朵之间的通道异常的开放而被偷听到，我们称之为“呼吸源性耳鸣”，它的节律当然和呼吸一致了。下面我们就来简单的谈谈这三种耳鸣。

对于血管性耳鸣，我们可以在安静的环境下，一边仔细感受耳鸣声，一边搭搭脉，我们能感受到耳鸣的节奏和脉搏是完全一致的。

根据责任血管的不同，血管性耳鸣又分为动脉源性和静脉源性两种。在就诊时医师通查会按压一侧的颈内静脉，有效的按压后，如果耳鸣声变小或没有了，通常是静脉源性耳鸣；如果按压后耳鸣声没什么改变，则是动脉源性耳鸣。当然，在用听诊器听诊时，动脉源性耳鸣更强一些，声调也更尖锐一些。

动脉源性搏动性耳鸣产生的原因很多。

01

最多见的颈动脉狭窄

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引起狭窄的原因又分两类，一是因为颈动脉粥样硬化，常见于存在高血压、高血脂、高血糖（三高）、冠心病、脑血管疾病、吸烟等因素的中老年人；二是一种叫“颈动脉纤维肌性发育不良”的问题导致的狭窄，常见于中年女性；此外还有颈动脉夹层等危险性疾病导致的狭窄。

02

动静脉短路

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我们的血管系统通常是各级动脉-毛细血管网-各级静脉，但一些颅内动静脉畸形，或者继发于外伤、感染、肿瘤的静脉窦栓塞所形成的动静脉侧支循环，血液可以直接是动脉-静脉的流动，这种流动血管的搏动声音较大，就可能被耳朵偷听到了。

03

血液的高血流动力状态

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比如甲亢、贫血、怀孕状态、高血压等，都可能导致这类情况。血管内血流快、压力大，或者形成漩涡状的湍流，都可能让耳朵听到声音。

动脉粥样硬化形成示意图

静脉源性搏动性耳鸣产生的原因也有很多。

有一种疾病叫“良性颅高压综合征”，就是保护我们脑子的脑脊液多了，压力高了，导致我们听到里静脉的搏动声，这通过脑脊液测压可以确定。

第二，各类原因所导致导致的中、内耳周围静脉与传音通路的隔离缺失。比如，耳朵后面有粗粗的乙状窦，下面有颈静脉球，如果骨质有缺损或者长了血管性的瘤，这时静脉的搏动就被耳朵偷听到了。

作为一篇科普文，老黄酒当然不能面面俱到列举血管性耳鸣的各种原因，比如还有一些静脉窦的狭窄、半规管瘘、偏头痛、分泌性中耳炎等等。

总之，只要我们认真、仔细的检查，大部分的血管性耳鸣我们都是能找出原因的。

血管性耳鸣检查中最重要的是颞骨的双期增强CT检查，观察动脉、静脉及骨质有无异常改变。

DSA示意图

其次是增强核磁共振（MRI）和核磁共振血管成像（MRA），必要时做DSA检查。主要是针对以上可能导致血管性耳鸣的病因进行检查，治疗方案我们后面再讲。

讲完血管性耳鸣，我们再来讲讲肌肉痉挛引起的耳鸣。如上所述，这类耳鸣的节律一般要比脉搏快得多，表现为“哒哒哒”、“嗡嗡嗡”等声音。

我们的中耳里有两块肌肉（镫骨肌和鼓膜张肌），当外界有强声刺激时它们收缩，可以保护我们的内耳，避免或减轻声损伤。

各种原因可以导致它们痉挛，就像寒冷时我们的咬肌痉挛、牙齿打颤一样，它们快速收缩的机械能传到内耳，会让我们感受到快节律的耳鸣声。

除了耳内肌以外，耳周的肌肉痉挛也会产生类似的声音，比如我们咽喉部的腭帆张肌和腭帆提肌。

再有一种客观性耳鸣就是与呼吸频率一致的呼吸声。

我们说“七窍相通”，我们的耳朵和咽喉鼻腔是通过一个叫“咽鼓管”的管道相通的。

正常情况下这个咽鼓管是处于关闭状态的，免得咽喉鼻腔的分泌物返流到耳朵去，当然也能避免耳朵听到我们的呼吸气流声；只有当我们吞咽或打哈欠时咽鼓管才开放，来保证中耳足够的空气量，保持耳膜两侧相等的气压。

当因为各种原因导致我们的咽鼓管异常开放时，我们呼吸时，气流会通过开放的咽鼓管进入中耳，撞击耳膜导致我们听到了这个呼吸声。

以上老黄酒和大家唠叨了几类客观性耳鸣，我们总的诊断思路是：门诊的耳鸣患者中，问到耳鸣怎么响时，患者说是有节律的响声则要考虑为客观性耳鸣。问问这个节律是否和心跳脉搏一致，一致时考虑为血管性，比较快的“嗒嗒嗒”声考虑为肌源性，比较慢的、与呼吸一致的“呼……呼……呼……”声考虑为呼吸源性。

血管源性这按压颈内静脉，声音变小或消失考虑为静脉源性，不变考虑为动脉源性，然后再根据各自特征做相关检查逐步确诊。要说明的是，客观性耳鸣和主观性耳鸣不同，多不伴有听力下降，就是因为听力好才听到了微弱体声的。

对于客观性耳鸣的治疗，如果能够明确病因首选对因治疗。比如责任血管明确的血管搏动性耳鸣，可行责任血管结扎、瘤体切除或介入治疗；骨壁缺损者可行相关修补手术；“良性颅内高压综合征”可行分流减压；肌源性耳鸣可口服安定或卡马西平之类的药物，也可局麻下手术探查、肌肉切断；呼吸源性可以做一些保守治疗，或者手术使异常开放的咽鼓管口缩小。

临床上不是所有的客观性耳鸣都能查明原因的，也不是所有人都有经济能力或意愿查明原因的，即使查明了原因也不是所有患者都能获得满意的对因治疗效果。

客观性耳鸣的病因中真正危险、致命的微乎其微，且这种声音大多也不过是细微的体声，所以我们无需大惊小怪、惊慌失措。

遇到客观性耳鸣的患者，先做常规的检查，必要时做相关的特殊检查，愿意者尽量查明原因，对患者进行细致的健康宣教，让他们明白自己的耳鸣究竟是怎么回事，很多患者知道了真实情况，了解到不是什么严重也就不为之恐惧、焦虑了；耳鸣减轻了，也不执着于消除它了。

一些肌肉痉挛性耳鸣，进行放松治疗后就不痉挛了，耳鸣也就消失了。

和主观性耳鸣一样，许多客观性耳鸣患者有着轻重不一的焦虑情绪。

上述客观性耳鸣的各类原因中，不管是“颈动脉纤维肌性发育不良”，还是“良性颅高压综合征”及耳周骨质缺损，好像女性更多见，尤其是青中年肥胖女性；而女性又是焦虑高发人群，所以向患者细致的解释耳鸣产生的原因，让患者认识耳鸣、适应耳鸣是重要且有效的步骤。如果患者有明显的焦虑症，请心理科医生帮忙，适当的心理疏导、药物治疗、认知行为疗法都是有益的。

声治疗对客观性耳鸣也有一定效果，夜间“轰轰轰”的声音影响睡眠，就用一段自己喜欢的音乐掩盖它，自然也就不为之烦恼了。

耳鸣习服治疗对客观性耳鸣也有一定的疗效。

老黄酒今天和大家谈了这么多客观性耳鸣的零零总总，主要让大家了解什么是客观性耳鸣，正确的认识和对待，需要查具体原因的就去查，不想检查者医生也不勉强；能去除病因的去除病因，不能去除其实也就这么回事；真的不要什么耳鸣都去“活血化瘀、营养神经”；心理调节是很重要的事，还是那句话：不要执着，云淡风轻，学会放下，适应耳鸣。